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Formulaire : Demande de prise en chargeFormulaire : Préférences praticien

Formulaire

Prise en charge des patients au Carré Phœnix

Praticiens, remplissez ce formulaire afin de nous adresser vos patients. Consultez également le Formulaire de préférences praticien si vous ne l'avez pas déjà rempli auparavant.

Demande de prise en charge

Sélectionnez une ou plusieurs pratiques

Implantologie

Parodontologie

Chirurgie muco-gingivale

Endodontie

Extraction DDS - Canines incluses

Orthodontie adulte

Occlusondontie

Réhabilitation esthétique antérieure

Informations Praticien

Important : si vous ne l'avez pas encore fait, merci de remplir également le formulaire de préférences afin que nous les prenions en considération et respections toutes vos demandes avec précision.

Merci de ne remplir les champs ci-dessous que si vous nous contactez pour la première fois ou si vos informations ont changées.

Informations patient

Motif d'adressage

Déposez ici les documents que vous souhaitez nous transmettre : Courriers d'adressage, radios etc.

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En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées pour permettre d'être recontacté dans le cadre de ma demande, conformément à la Politique de Confidentialité. (requis)
Prise en charge urgente demandée

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Formulaire

Préférences praticien référent

Nous avons besoin de connaitre vos préférences, afin que nous les prenions en considération et respections toutes vos demandes avec précision. Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire si vous ne l'avez jamais rempli auparavant. Une seule fois suffit.

Formulaire de préférences praticien

Informations praticien

Cher confrère, si vous adressez votre patient à l’un des praticiens Phœnix et qu’il s’avère à l’examen clinique et radiographique (CBCT) que :

Votre patient nécessite une extraction et il souhaite un implant : souhaitez-vous que nous réalisions l’extraction (avec comblement si possible) puis la pose de l’implant ?

OuiNon

Votre patient nécessite une reconstruction osseuse pré-implantaire à la pose d’un implant (sinus-lift / ROG), souhaitez-vous que nous réalisions uniquement la reconstruction osseuse (os allogénique) pour que vous puissiez poser l’implant ?

Oui Non

Votre patient nécessite un traitement endodontique. Souhaitez-vous que nous le réalisions sous microscope s’il s’agit :

D’un traitement endodontique initial sans lésion apicale ?

Oui Non

D’un traitement endodontique initial avec lésion apicale ?

Oui Non

D’un retraitement endodontique sans lésion apicale ?

Oui Non

D’un retraitement endodontique avec lésion apicale ?

Oui Non

D’une chirurgie apicale avec obturation a retro ?

Oui Non

Votre patient nécessite un traitement parodontal. Souhaitez-vous que nous le réalisions s’il s’agit :

D'un traitement initial non chirurgical ?

Oui Non

D’un traitement chirurgical ?

Oui Non

D’une maintenance parodontale ?

Oui Non

Votre patient nécessite des extractions de dents de sagesse ou de dents incluses. Souhaitez-vous que nous réalisions ces extractions ?

Oui Non

Votre patient nécessite un dégagement de canines incluses avec collage de brackets. Souhaitez-vous que nous le réalisions ?

Oui Non

Votre patient nécessite un traitement orthodontique. Souhaitez-vous que nous le réalisions s’il s’agit :

D’ingresser / redistaler les dents ou aménager les espaces en vue d’une réhabilitation implantaire ?

Oui Non

D’aménager l’alignement suite à un traitement parodontal ?

Oui Non

D’aligner pour raison esthétique sans modification de classe d’Angle ?

Oui Non

D’aligner pour raison esthétique avec modification de classe d’Angle ?

Oui Non

Votre patient souhaite une réhabilitation esthétique antérieure. Souhaitez-vous que nous le réalisions s’il s’agit :

D’un éclaircissement ?

Oui Non

De la mise en place de facettes ?

Oui Non

Du remplacement de couronnes / bridges ?

Oui Non

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de ma soumission, conformément à la Politique de Confidentialité. (requis)

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